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Verbraucher und Recht [Urteil von 3/03] Urteil zur Erstattung von Krankenhauskosten bei berechneten Pauschalvergütungen einer Privatklinik. BGH, Urteil vom 12.3.2003, IV ZR 278/01 Aus der Zeitschrift Verbraucher und Recht

1. Zur Ermittlung eines auffälligen Missverhältnisses zwischen den beiderseitigen Leistungen sind die von einer Privatklinik berechneten Pauschalvergütungen mit den Entgelten zu vergleichen, die andere nicht der Bundespflegesatzverordnung unterworfene Privatkliniken für vergleichbare Krankenhausleistungen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangen.
2. Mit der Wendung "medizinisch notwendige Heilbehandlung" in § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt.
3. Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auf Übermaßvergütungen (Aufgabe von BGH VersR 1978, 267).

BGH, Urteil vom 12.3.2003, IV ZR 278/01


Tatbestand

Der Kläger verlangt von der Beklagten die Erstattung von Krankenhauskosten. Er ist zu 50% beihilfeberechtigt und unterhält zur Abdeckung der anderen Hälfte seiner Krankheitskosten eine private Krankheitskostenversicherung bei der Beklagten. In den Versicherungsvertrag einbezogen sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) - Teil I in der Fassung der Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76, VerBAV 1976, 437) und als Teil II die Tarife mit Tarifbedingungen (TB/KK). Nach Ziffer 1.2.5. TB/KK werden für den Fall, dass Krankenhausleistungen nicht nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) berechnet sind, in dem zwischen den Parteien vereinbarten Tarif B 3 "die Kosten der III. bzw. der allgemeinen (Mehrbettzimmer) ... Pflegeklasse der Erstattung zugrunde gelegt". Der Kläger unterzog sich drei minimal-invasiven Bandscheibenoperationen in der von seiner Streithelferin betriebenen privaten Belegklinik, die nicht der BPflV unterliegt. Als Entgelt für die Klinikleistungen - ohne Arztkosten - stellte sie ihre mit ihm vereinbarten "selbstdefinierten Fallpauschalen" in Rechnung, und zwar für die beiden ersten stationären Behandlungen vom 28. bis 29. September 1999 und vom 10. bis 11. Oktober 1999 jeweils 12.644,00 DM einschl. MWSt. und für den dritten Klinikaufenthalt vom 23. bis 29. Februar 2000 20.996,00 DM einschl. MWSt. Der Kläger beglich diese Rechnungen. Die Beklagte erstattete dem Kläger pro Aufenthaltstag 50% des früher von der Streithelferin berechneten tagesgleichen Pflegesatzes in Höhe von 810,61 DM, insgesamt 4.458,35 DM. Sie hält die zwischen dem Kläger und der Streithelferin abgeschlossenen Krankenhausaufnahmeverträge für nichtig, da die Fallpauschalen der Streithelferin im Vergleich zu tagesgleichen Pflegesätzen anderer Krankenhäuser um ca. 900% sittenwidrig überhöht seien. Außerdem meint sie, sie sei nach § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 nur für die kostengünstigste Heilbehandlung erstattungspflichtig und dürfe ihre Leistungen auf dafür angemessene Beträge gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 herabsetzen.

Das Landgericht hat die u.a. auf Zahlung von 18.683,66 DM - der Hälfte der Fallpauschalen abzüglich der Teilleistungen der Beklagten - gerichtete Klage abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat ihr in diesem Umfang stattgegeben (VersR 2002, 222 mit Anm. Patt).

Mit der Revision erstrebt die Beklagte die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.


Aus den Gründen

Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.

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